OBLIGACIONES DE LAS OBRAS SOCIALES Y PRE PAGAS

¡SALUD!

Va de suyo que la salud es un derecho fundamental amparado y reconocido por tratados internacionales con rango constitucional. Asimismo, es un derecho que puede colisionar tanto con otros derechos e intereses, así como con los actores que integran el elenco del servicio de salud, ya sea con los profesionales, obras sociales, prepagas, mutuales, centros médicos, clínicas, sanatorios, etc.

En esta ocasión, nos centraremos en las principales obligaciones a cargo de los agentes del sistema: obras sociales, empresas de medicina prepagas y mutuales.

PROGRAMA MÈDICO OBLIGATORIO (PMO): La Superintendencia de Servicios de Salud (SSS), establece el Programa Médico Obligatorio (PMO), el cual consiste en una canasta básica de prestaciones obligatorias que deben integrar todos los planes que ofrecen las empresas de medicina prepagas y obras sociales. Es importante destacar que NO se exige un período de carencia (es decir, un tiempo de afiliación mínima) para acceder a las prestaciones que integran el PMO. Dicho Plan es amplio, comprendiendo, por ejemplo: el Plan Materno Infantil, que incluye todo el embarazo y hasta el primer mes luego del nacimiento, Atención del recién nacido hasta cumplir un año de edad, la atención del niño, tanto en internación como ambulatoria, las vacunas obligatorias; Programas de prevención de cánceres femeninos; Asegura el 100% de cobertura en la internación; Salud mental (El Programa cubre hasta 30 consultas ambulatorias por año); Prácticas kinesiológicas y fonoaudiológicas hasta 25 sesiones por año; Medicamentos En general, los medicamentos incluidos en el Programa están cubiertos en un 40%; En casos específicos (medicamentos oncológicos, para insuficiencia renal o incluidos en programas especiales) la cobertura es del 100%; La cobertura también es del 100% en pacientes internados; Anteojos La cobertura es del 100% en niños de hasta 15 años.

EXTINCIÒN DEL CONTRATO DE TRABAJO: En el caso de las obras sociales, ley 23.660 en su artículo 10 inciso a) dispone que si se extinguiera el contrato de trabajo, los trabajadores que se hubieran desempeñado en forma continuada durante más de tres meses, mantendrán su calidad de beneficiarios durante un período de tres meses, contados desde el distracto, sin obligación de efectuar aportes. En caso de muerte del trabajador en relación de dependencia, Los miembros del grupo familiar primario mantienen la obra social por 3 meses sin necesidad de hacer aportes. Luego de esos 3 meses pueden conservar la obra social.  En ese caso, deben abonarse los aportes y contribuciones.

FALLECIMIENTO DEL TITULAR: En los casos de empresas de medicina prepaga, si el afiliado titular fallece, la empresa debe garantizar sin costo alguno a los integrantes del grupo familiar la cobertura del Programa Médico Obligatorio durante un período de 2 meses contados desde el fallecimiento. Pasados esos dos meses, cualquier miembro del grupo familiar puede optar por continuar como titular del plan.

PERÍODO DE CARENCIA: El contrato de medicina prepaga puede exigir un período mínimo de afiliación para acceder a determinadas prestaciones (excepto las comprendidas por el PMO). Para ello, el contrato debe indicar a qué prestaciones no es posible acceder y por cuánto tiempo. Además, el plazo de carencia nunca puede ser mayor a 12 meses desde la firma del contrato.

PREEXISTENCIA: Una empresa de medicina prepaga no puede rechazar tu afiliación en caso de que el titular o algún integrante del grupo familiar padezca una enfermedad preexistente, pero puede cobrar una cuota mayor. Es importante declarar la preexistencia al momento de suscribir la declaración jurada, toda vez que la omisión o consignación de datos falsos es causal de rescisión del contrato por parte de la empresa.

EDAD: Una empresa de medicina prepaga no puede rechazar la afiliación a una persona en razón de la edad. La Superintendencia de Servicios de Salud autoriza a cobrar una cuota mayor a las personas mayores de 65 años. Quien tenga una antigüedad de 10 o más años en esa prepaga, no pueden aumentarte la cuota cuando cumplís 65 años.

En caso de inconvenientes con tu obra social o empresa de medicina prepaga, es recomendable realizar un reclamo por escrito ante la misma, y/o elevar reclamo a la Superintendencia de Servicios de Salud, organismo que controla y regula la actividad de Obras Sociales y empresas de medicina prepaga.

Fecha de Emisión: 25/10/2019

Columnista Cintia Elisabet UGARTE

ABOGADA XLVI 357

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